| 번호 | 항목 | 기준 | 금액 |
| 1 | 일반진단서 | 의료법 시행규칙 [별지 제5호 2서식]에 따라 의사가 진찰하거나 검사한 결과를 종합하여 작성한 진단서를 말함 | 10,000원 |
| 2 | 통원확인서 | 환자의 인적사항(성명, 성별, 생년월일 등)과, 외래진료사실에 대하여 행정적으로 발급하는 확인서를 말함 | 1,000원 |
| 3 | 진료기록사본 (초진차트 및 차트복사) (1~ 5매) | 의료법 시행규칙 제 15조 제1항에 따른 진료기록부 등을 복사하는 경우를 말함 (1~5매까지) | 1,000원 |
| 4 | 진료기록사본 (초진차트 및 차트복사) (6매 이상) | 의료법 시행규칙 제 15조 제1항에 따른 진료기록부 등을 복사하는 경우를 말함 (6매 이상, 1매당 금액) | 100원 |
| 구분 | 내용 | 비용 |
| 주사 | ||
| 하이렉스(말린다주) | 10,000~100,000 | |
| 프롤로(prolo) 척추부위 | 300,000 | |
| 프롤로(prolo) 사지관절 | 200,000 | |
| 진단 검사 | 초음파 | 10,000~100,000 |